ANKIETA
do Leksykonu polskiego dziennikarstwa (wypełniona drukiem)
NAZWISKO (ewent. także nazwisko rodowe)…………………………………………………….
IMIĘ…………………………………………………………………………………………………………………
(pseudonimy, skróty?), dziennikarz, dziennikarka; ur. ……………………………………………………………… (dzień, miesiąc, rok, w Warszawie?);
(można dodać słowo o domownikach):
Studia: Wydział? Filologii Polskiej? Uniwersytetu Warszawskiego?, mgr filologii polskiej?, Warszawa ? (rok?):
inne kolejne stopnie i tytuły naukowe oraz lata ich
zdobycia?
Praca zawodowa i społeczna: (proszę podać redakcje i lata pracy):
Czł.: SDP (od roku?); Stow. Dziennikarzy RP (od roku?), inne (od roku?):
Nagrody i odznaczenia za twórczość dziennikarską i działalność społeczna (prośba o podanie roku nadania):
Dokonania w zawodzie i pracy społecznej: prace redakcyjne?; publicystyka? (prop. uzupełnić o tematykę, gatunki dziennikarskie, cykle publicystyczne, ich oddźwięk itp.):
Twórczość: (patenty, wystawy, sztuki, scenariusze, słuchowiska itp.):
Książki: (tytuł, rok wydania, wydawca):
Hobby, sposób spędzania wolnego czasu:
Ulubione lektury:
Adres: ul. ? m.?, (kod) Warszawa?, tel…………….? służb…………………………? e-mail:
(czy drukujemy adres oraz e-mail?).
Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie wyżej wymienionych danych osobowych w bazie danych, zarejestrowanej przez dr Elżbietę Ciborską (autorkę Leksykonu) w Biurze Generalnego Inspektora Danych Osobowych pod nazwą Leksykon polskiego dziennikarstwa. Dane te są chronione zgodnie z ustawą z 29.08.1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw nr 133, poz. 883). W każdej chwili można sprawdzić poprawność swoich danych, dokonać zmiany oraz wnieść sprzeciw wobec ich przetwarzania.
Data wypełnienia ankiety……………….. ……………. Podpis